La dependencia no es incompetencia

Jordi Pérez Colomé
Los organismos nacen, crecen, se reproducen y mueren. Hay organismos que, sin embargo, viven en entornos protegidos y logran alargar su vida. Entonces, envejecen. Envejecer es ir perdiendo todo lo que nos ha servido hasta la edad de la reproducción. Para la biología, es un proceso superfluo, sin finalidad, inútil. Los huesos y los dientes se debilitan, mientras el resto del cuerpo se rigidiza. Las venas acumulan sedimentos y el corazón debe bombear más para lograr que la sangre circule igual. El corazón responde por tanto peor a los esfuerzos. Su capacidad ideal de bombear toca techo a los 30. A los 65, más de la mitad de la gente tiene hipertensión. Nos volvemos más débiles y vulnerables.
A lo largo de la historia, los humanos han vivido una media de 30 años, edad que se ajusta a las leyes de la biología. Hoy toda persona adulta vive en tiempo biológicamente prestado. Igual que el ser humano ha logrado dominar la naturaleza, también ha conseguido alargar su vida. Pero eso no impide que un anciano sea antinatural. Cuando ese anciano no puede valerse por sí mismo y es dependiente, su situación es doblemente antibiológica. Pero sus congéneres no le dejan –normalmente– morir, como haría cualquier otro animal. Le protegen y ayudan. Además de razones morales y de amor, también ayudamos porque un día esperamos que nos ayuden. El socorro llega de dos fuentes: de la familia y de la comunidad. Según la cultura y la época, ha predominado una institución u otra, aunque siempre ambas se han complementado. Hasta ahora, sin embargo, el peso de la familia era clave. En las sociedades occidentales, esto cambia. La ley para la promoción de la autonomía y de la dependencia española es un paso más en este camino.

Los médicos los prefieren jóvenes
El doctor Benito Fontecha es geriatra en el Hospital Sociosanitario de L’Hospitalet, al lado de Barcelona. Hay pocos geriatras en España. Es una especialidad poco apasionante. A un médico le gusta diagnosticar –descubrir por qué a su paciente le duele lo que le duele– y curar, si es posible. Un anciano es más probable que tenga muchos achaques y que curarlos todos no sea la mejor solución. Sobre todo, porque su organismo no se recupera con facilidad. Un médico internista me dijo que la sensación que a él le gusta sentir cuando trabaja es “la misma que la de quien va a 250 kilómetros por hora en moto: ser intrépido, arriesgar, jugarse la vida, ¡pero que sea la vida de otros!” Para salvar un joven con cáncer hay que ir a 250, arriesgar, tomar decisiones. Con un anciano, en cambio, no se puede ir a 250 porque se muere por el camino; su organismo no responde. Hay que ir a 50. Es más aburrido.
Una de las mejores y más divertidas descripciones de por qué los médicos no quieren ocuparse de viejos es esta de Felix Silverstone, de 86 años y que fue durante 24 el jefe de geriatría del Instituto Judío Parker de Nueva York, que encontré en un reportaje en la revista New Yorker. Silverstone habla del “viejo trasto” en referencia a los ancianos: “A los médicos normales les disgusta la geriatría porque no tienen la capacidad de lidiar con el viejo trasto. El viejo trasto está sordo. El viejo trasto ve mal. Su memoria puede estar impedida. Con el viejo trasto, tienes que ralentizar, porque te pide que repitas lo que dices o preguntas. y el viejo trasto no tiene sólo una queja principal; tiene quince quejas principales. ¿Cómo demonios te vas a enfrentar a todas? Te satura. Además, ha tenido algunas de estas cosas durante más de cincuenta años. No vas a curar algo que ha tenido durante cincuenta años. Tiene la presión alta. Tiene diabetes. Tiene artritis. No hay nada glamuroso en encargarse de estas cosas”.
El glamur está en las grandes enfermedades, en salvar una vida en una operación a corazón abierto. La geriatría es otro mundo. Querer ser geriatra es como querer ser futbolista y no querer marcar los goles. Fontecha, como es lógico, defiende su especialidad y dice que cada médico debe ocuparse de su campo y hacerlo lo mejor posible para mejorar la vida de la gente. Para él, hay dos diferencias con la medicina general. La primera es que los geriatras trabajan con “un material más vulnerable”. La segunda, que “mientras los internistas buscan el diagnóstico de una enfermedad oculta, el geriatra debe atribuir el deterioro físico a una patología conocida”.

Una máquina con seguros
El proceso de envejecer es similar al de una máquina con sus sistemas de seguridad. Cuando falla una parte se pone en marcha el recambio, que asegura la supervivencia (para eso tenemos dos riñones, por ejemplo). Cuando fallan demasiadas piezas a la vez la máquina, el organismo, se estropea. El trabajo de geriatras como el doctor Fontecha es detectar los primeros fallos, “los semáforos en ámbar”.
Los semáforos en ámbar avisan de complicaciones que pueden llevar a menos autonomía. Son las caídas, la perdida de interés en las aficiones (que un coleccionista de sellos durante cincuenta años deje de repente de mirarlos es mala señal), acudir a menudo a urgencias, la pérdida de peso sin motivo (un cinco por ciento en tres meses o un diez en seis). Cada una de estas cosas puede ser la señal de que algo no encaja en el organismo. El médico de familia que las detecta, si se siente capacitado, puede procurar tratarlas, o recomendar al paciente la visita a un geriatra.
Hay básicamente cuatro piezas que hacen perder autonomía a nuestros cuerpos: el cerebro, el corazón, los pulmones y el fémur. Y hay tres modelos de camino hacia la dependencia. El primero tiene forma de escalera: se pierde un poco, se estabiliza, se pierde otro poco, se vuelve a estabilizar; es como bajar una escalera. Es el modelo de las demencias, lo que se pierde no se recupera nunca. El proceso de demencia puede ser descrito como el de un hotel de quince plantas al que se le van cortando cablecitos. Empiezan por dejar de funcionar algunas bombillas en los baños de la sexta planta. Luego no se encienden los televisores. Más adelante, deja de funcionar el ascensor de servicio. Fallan también los ordenadores de recepción. Pero al final, la energía desaparece y el hotel no puede abrir.
Cada demencia tiene sus particularidades, pero es el tipo de dependencia más distinto. Las personas con este deterioro suelen estar aparte en las residencias: no se valen por sí mismas y no saben tampoco pedir lo que necesitan. Como me ha dicho un médico: “Pierden su dignidad como personas”. De hecho, las personas mayores –y aún no dependientes– con quien he hablado me han dicho que lo que más temen es “perder la cabeza”. Es seguramente la peor dependencia.
El segundo modelo tiene forma de cordillera de montañas descendientes. Describe sobre todo las enfermedades de corazón y pulmón. Cada vez que se da un achaque se baja un pedazo, luego se recupera un poco, hasta la próxima recaída. Entre achaques pueden pasar seis meses o seis años, dependen de cada cual. Pero cada golpe deja el órgano –y la persona– más débil, más cansado, más dependiente. El tercer modelo es el barranco y es la consecuencia de una rotura de fémur. La pérdida de autonomía es en este caso fulminante. Pero también permite mayor recuperación. Hay ancianos que se rompen el fémur y al mes vuelven a caminar; otros no se levantan más. Este modelo es el que permite ver mejor uno de los grandes determinantes en el camino hacia la dependencia: el carácter. Una cuidadora, Maria del Mar Escoda, que se había dedicado quince años a ancianos, me contaba el caso de una mujer de 94 años que no hacía ruido, siempre estaba sentada, sin molestar: “Era poquita cosa”. Y se rompió el fémur (es difícil saber si se rompe el fémur y el anciano se cae o, al contrario, se cae y luego se rompe el fémur). Maria del Mar creía que no se iba a levantar más. Sin embargo, a los 15 días ya andaba: “Ella tenía que hacer sus cosas, ir a misa cada día, no podía quedarse estirada sin más”.
El carácter, el temperamento, la voluntad son esenciales en enfrentarse a quedarse en una cama o no. Enrique Carral, internista encargado de un centro sociosanitario en Esplugas de Llobregat, dice que el 40 por ciento de las personas que se rompen el fémur están muertos al año siguiente. Aunque no recuerda bien la cifra –y yo no he podido comprobarla– es sea como sea mucha gente. Saber luchar contra el infortunio, ir a recuperación y esforzarse, es prueba de querer vivir. Los médicos y cuidadores me han confirmado que un carácter positivo y esperanzado ayuda mucho. “La gente que es así ya habitualmente durante su vida se pone menos enferma”, me dice uno.
Más allá de detectar las enfermedades de los mayores, los geriatras procuran conseguir una mejor calidad de vida y alargar la vejez sin dependencias. Por ejemplo, Carral me decía que ahora hay menos gente que queda dependiente a causa de una embolia porque el tratamiento en urgencias es más violento y surte mejor efecto. Es el punto de vista del internista. Fontecha, el geriatra, en cambio cree que ese tratamiento salva pocos casos. Hay menos embolias porque nuestra sangre y nuestras arterias están en mejor estado: comemos mejor, hacemos más ejercicio, fumamos menos y visitamos más a los médicos. Una vida saludable aleja el fantasma de la dependencia.
No sólo mejora el cuerpo, también el cerebro. Según Jane E. Brody, autora de una columna sobre salud personal en el New York Times, “el ejercicio puede ayudar a mejorar el flujo sanguíneo (y así el oxígeno y los nutrientes) hacia el cerebro, reduce así el riesgo de mini infartos y de vasos sanguíneos taponados y promueve la formación de nuevas neuronas”. No sólo el ejercicio físico ayuda al cerebro. También el mental: “En 2001, se publicó un estudio de ancianos de Nueva York con plena salud cognitiva. De media, los que ocupaban mayor parte de su tiempo de ocio en actividades sociales o intelectuales tenían un 38 por ciento menos de posibilidades de desarrollar demencia”.

La dependencia puede ser una cualidad
A pesar de todo lo que uno puede hacer para retrasar o evitar la dependencia, puede lógicamente llegar. Antonieta es una mujer de 86 años que vive con su sobrina en Barcelona. Es pequeña, soltera, vital y reza dos veces al día para morirse pronto. Antonieta se levanta cada día temprano y hace las camas (“aunque no me gusta, tengo que hacerlo”). Se prepara las comidas sola y está por casa hasta las cuatro. Entonces llega Amor, su cuidadora, con quien mira una serie de televisión y sale a tomar un café: “Me canso mucho pero tengo que salir”. Antonieta, si no fuera con Amor, no saldría de casa: “Por casa me olvido del bastón, pero fuera me dan miedo hasta los bordillos”. Suerte que puede pagar el servicio de Amor. Su tesón y el apoyo de Amor retrasan, si algún día debiera llegar, el deterioro de autonomía. El caso de Antonieta ilustra bien la psicología de la dependencia. Antonieta, hace cinco o seis años, estuvo quince días en una residencia. La sobrina se iba de vacaciones y decidieron que era lo mejor. Días antes de que la sobrina volviera, la tuvo que ir a buscar la mujer de su sobrino porque no aguantaba ni un día más: “La mujer de al lado roncaba y necesitaba curas a todas horas. ¡No podía dormir!”
Las residencias empeoran la autonomía de los pacientes que no entran por voluntad propia y quién sabe si ahora Antonieta se esfuerza tanto para no tener que volver a una residencia. Si una persona mayor se queda sola y decide por sí mismo ir a vivir a una residencia como si fuera un hotel, puede ser una decisón cómoda y sabia. Es un caso distinto las personas que están ya más cerca de la dependencia y llegan a una residencia.
La psicóloga Margret M. Baltes ha estudiado las múltiples caras de la dependencia entre la gente mayor en su libro The Many Faces of Dependency in Old Age. Las conclusiones de sus investigaciones son claras. El anciano que a pesar de algún problemilla sigue en casa, alarga su autonomía. Dice Bartes: “El cuidado en casa está asociado con la expectación social de mantener la independencia y prevenir la institucionalización tanto como sea posible”, lo que no significa que ese cuidado lo haga la familia; pueden hacerlo cuidadores profesionales.
En cambio, la residencia promueve la dependencia. Esto no es algo que sólo diga Bartes. Todas las personas con quien he hablado me han dicho que la institucionalización promueve la dependencia. Un ejemplo evidente es el de la camisa. Un anciano puede tardar 15 minutos en abrocharse la camisa en casa. El día en que una auxiliar se la abroche en dos minutos en la residencia, ese anciano ya no volverá a abotonársela por sí mismo. Según Bartes, “el ambiente juega un papel dominante en el desarrollo y el mantenimiento de la dependencia en los mayores”.
Pero no sólo esto. El papel unificador de una residencia va más allá. Según las investigaciones de Bartes, los gestos de independencia de un residente –querer cortarse la carne– no son alentados, sino que son ignorados; si un anciano aspira a cortarse la carne ningún auxiliar le dira lo bien que lo hace. En cambio, los gestos dependientes –ni tan siquiera pretender cortarse la carne– son atendidos. ¿Qué hará el anciano que espere atención y mimo de quienes le rodean, los cuidadores? No cortarse la carne.
Otra teoría de Bartes, menos contrastada por estudios, es que algunos ancianos casi dependientes prefieren dejar de hacer algunas cosas para centrar sus esfuerzos en sobrevivir: concentrar su energía en las actividades realmente vitales. Esto ocurriría cuando alguien por ejemplo se cansa tanto que no quiere andar más; quiere ir a todas partes en silla de ruedas. Cuando he preguntado por esto a la gente con quien ha hablado, me han dicho que podría ser, pero nadie me lo ha asegurado.
Ser más o menos dependientes es una de las pocas armas que los ancianos tienen en su mano para controlar sus relaciones sociales. Según Bartes: “El hecho de que los ancianos tengan un sentimiento de control social a través de su comportamiento dependiente debe ser considerada una deseable aunque incompleta característica de su mundo social”. Tener que mostrarse dependiente para no ser ignorado no es lógicamente ninguna panacea. Es algo impuesto y los ancianos obran con lo único que tienen a mano: obligar a que les cuiden, a que estén por ellos, aunque no sea como ellos quieren.
Antonieta, por ejemplo, pide a Dios morirse y nos lo dice. Cree que ya ha hecho todo en este mundo y nos lo dice. Los que la oímos le decimos que no y la animamos a vivir, porque su papel en este mundo no ha terminado. Nuestra entrevista y las ganas que tenía de hablar –no callaba– son una prueba. También quiere salir, pero tiene miedo y necesita de Amor. Si no quisiera salir o lo hiciera sin ayuda, estaría más sola, sin Amor. Esa pequeña dependencia le da mucho a Antonieta.

Ahora hacemos una ley
El 1 de enero de 2007 entró en vigor la Ley de la promoción de la autonomía personal y atención a las personas en situación de dependencia. Esta ley establece tres tipos básicos de ayudas: primero, ayuda económica a quien cuida de una persona dependiente; segundo, enviar un cuidador a cubrir las necesidades de una persona dependiente en su casa; tercero, ofrecer una plaza en una residencia a la persona que lo pida y necesite. Cada una de estas variantes tiene sus matices y la ley establece que sobre todo quiere ofrecer “servicios”, no dinero, con lo que la primera opción será minoritaria.
La ley establece tres grados de dependencia. En 2007 debían cubrirse los grandes dependientes (que necesitan ayuda varias veces al día y el apoyo indispensable y continuo de otra persona), este 2008 los severos (que necesitan ayuda dos o tres veces al día, pero no el apoyo permanente de un cuidador) y más adelante los moderados (que necesitan ayuda al menos una vez al día). Aunque es una ley nacional, la aplican las comunidades y cada una lleva un retraso distinto. El proceso de petición que se sigue es el siguiente: el paciente pida la ayuda y una unidad de visita acude para valorar su grado. Luego le asignan su nivel de dependencia y entre el paciente y los servicios sociales acuerdan el PIA (Plan Individual de Atención).
En junio, según la ministra de Educación, Política Social y Deporte, Mercedes Cabrera, 419.482 ciudadanos habían pedido ser evaluados y 234.837 fueron reconocidos como dependientes, lo que no significa que hayan empezado a percibir la ayuda prometida. Los dos grandes problemas de una ley de esta magnitud son su implantación (entre las comunidades y el gobierno se echan la culpa sobre los retrasos y hay hasta problemas con el sistema informático) y los fondos. Las trabajadoras sociales con quien he hablado se preguntan cómo se pagará todo lo que se ofrece. De momento, en muchos casos, lo que ha hecho la ley es unificar ayudas que algunas comunidades autónomas ya daban, con lo que el cambio que notarán los que ya se beneficiaban es poco.
Según Montserrat Llopis, gerente de la Asociaciación Catalana de Recursos Asistenciales (ACRA), lo que verdaderamente cambia esta ley es que reconoce “el derecho a la dependencia; un ciudadano podrá ahora denunciar a la administración si lo incumple”. Cuando funcione a todo tren esta ley, según Llopis, deberá hacer que si una persona que vive sola no puede hacer las labores de casa, los servicios sociales envíen a alguien a cubrirlo. Para ver esto aún deberán pasar años.
Otra cosa que debería fomentar una ley como esta es la mejora en las residencias para evitar que promuevan la dependencia (las dos cuidadoras con las que he hablado creen que uno de los grandes males de estos centros es “la falta de tiempo para dedicar a los residentes”, por falta de personal). Por su lado, una gran queja de las personas mayores para evitar ir a parar a una residencia es su espíritu de colegio: horarios para comer, no poder escoger la comida, una hora para levantarse y otra para acostarse.
“Lo que no se puede hacer es tratar a los ancianos como niños”, me ha dicho una persona de 76 años. Las residencias, por comodidad, suelen hacerlo. Llopis ha visitado países más avanzados que el nuestro en esto y se ha encontrtado en que dejan mucha más libertad: “Si alguien quiere levantarse a las 10, lo hace; si alguien quiere salir, sale”. La autonomía y su promoción es la base del sistema. Coincidiría con la opinión de algunos médicos con los que he hablado: es mejor que un anciano con un deterioro cognitivo se caiga que no tenerlo atado.
Para conseguir estos niveles de libertad, las residencias por ejemplo en Noruega emplean a muchos más auxiliares –sin tanta cualificación– que profesionales titulados. Uno de los objetivos de la ley es aumentar la creación de empleo en el sector: la promoción de auxiliares es uno de los caminos principales. El resultado de la ley debería ser, según Llopis, “poner a la persona mayor en el centro”. Con más auxiliares se consigue por ejemplo que si alguien sufre de incontinencia pueda ser acompañado más a menudo al baño y pueda evitar los pañales. Aquí se vela demasiado por la seguridad y poco por la libertad: “Las leyes españolas están encorsetadas”, dice Llopis. Esta ley es, en suma, un instrumento que debe llevarnos a entender mejor la etapa final de la vida. Ser dependiente no es ser incompetente, no es sólo un problema, puede ser una oportunidad para antendernos mejor.

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